Fisiología de vuelo

 

 

 

  

 

 

 

RESUMEN DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Y SOPORTE CIRCULATORIO

 

 

 

 

 

Alumno: Lucina M. Cal y mayor Armas

PIDEME, Diplomado “Aeromedicina y Transportes de Cuidados Críticos”

Profesor titular: Lic. Jaime Charfen

10 de agosto del 2021

CAPITULO 14

RESUMEN: MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA Y SOPORTE CIRCULATORIO

 

Anatomía  y fisiología cardiovascular

El corazón se encuentra en la cavidad torácica debajo del esternón, dos tercios quedan en la línea media. Posee dos válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) y dos semilunares (aortica y pulmonar). Las salidas de los ventrículos previenen el reflujo de sangre en el corazón.

Ciclo cardiaco consiste en dos etapas principales: sístole: fase de contracción del ciclo cardiaco y la diástole que es la fase de relajación.

Gasto cardiaco es el producto del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca, este va a estar determinado por la precarga, poscarga y la contractilidad.

Precarga es el retorno venoso y este la presión con la que regresa el torrente sanguíneo a la aurícula derecha independiente de la función de bomba. La precarga del ventrículo derecho se mide por la presión venosa central (CVP) que es estrechamente sinónimo de la presión de la aurícula derecha. La precarga del ventrículo izquierdo se mide por la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) o en algunos pacientes por la presión diastólica de la arteria pulmonar.

La presión venosa central (CVP) es un marcador inapropiado en la precarga del V.I. Durante la reanimación con líquidos. Marik y Cools examinaron la relación entre volumen intravascular PVC y aumento en el índice cardiaco en pacientes con sepsis, los resultados obtenidos no apoyan el uso de PVC para guiar la terapia de fluido. En sujetos sanos se determinó que la PVC no era útil para producir la respuesta a la carga de volumen ya a que no refleja el volumen de llenado ventricular o la función cardiaca.   La presión venosa central (CVP) sirve para detener la administración de líquidos. 

Reto de líquidos

Valore los cambios generados, si el paciente es respondedor habrá un incremento al 10% del volumen sistólico.  La velocidad de administración es más importante que la cantidad de líquido y el tipo de fluido: 250ml - 3ml por Kg en 5 a 10 minutos aumenta el volumen sistólico en un 10 a 15%.

La transferencia gravitacional de sangre en las piernas hacia el compartimento intratoracioco aumenta la precarga de 350ml. Elevar las extremidades a 45 grados, mide la presión arterial 1 minuto después se logra el efecto máximo, incremento del 10% en el flujo sanguíneo aórtico.

Cronotropismo (frecuencia, ritmo)

Frecuencia cardíaca es el medio más rápido para aumentar el gasto cardiaco del paciente pero tiene ciertos límites. Las frecuencias rápidas acortan el tiempo de llenado ventricular y en ciertos umbrales reducen el gasto cardíaco.

La FC aceptable en pacientes adultos es de 120 latidos por minuto pero se debe determinar la causa.  A frecuencias inferiores a 50 LPM las mejoras hemodinámicas se compensan con una disminución del gasto cardiaco.

Está regulada de tres maneras: por el sistema nervioso autónomo en sus ramas simpáticas y parasimpáticas, receptores y quimiorreceptores y las demandas metabólicas del organismo. Por tanto es un signo clave de inestabilidad hemodinámica en pacientes de emergencia y cuidados críticos.

Inotropismo (contractilidad)

Es la fuerza con l que se contrae el musculo cardiaco, esta no se puede medir usando la monitorización hemodinámica convencional.  Algunos factores influyen como: la salud muscular del miocardio (lesiones o isquemia), sistema nervioso autónomo, los estados metabólicos, entorno iónico (calcio, sodio y potasio), agentes farmacológicos (Digoxina, Dopamina, Dobutamina, Melrinona, Calcio, Epinefrina, Glucagón; agentes inotrópicos negativos como beta-bloqueadores, Quinidina, Procainamida, bloqueadores de los canales de Calcio) y la frecuencia cordiaca (efecto sobre el tiempo de llenado diastólico y la perfusión de la arteria coronaria). Puede verse afectada por lesión muscular del miocardio.  Se mide la movilidad y la fuerza de contracción.

Poscarga s la resistencia que los ventrículos deben superar para expulsar sangre, puede ser afectada por cuatro factores como la obstrucción de salida, tono vascular, viscosidad de la sangre, dilatación ventricular.

La poscarga del V.I.  Se evalúa al abordar problemas con el gasto cardiaco, la poscarga del V.D. se evalúa cuando se trata de descubrir una correlación entre la presión diastólica de la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCW) y cuando se evalúa un paciente para un trasplante al corazón.

Tensión arterial /tono arterial

Puntos clave

Determinantes en el gasto cardíaco: precarga, contractilidad, poscarga. La presión venosa central PVC no mide la precarga y tampoco es útil para predecir respuesta a volumen.  Existen variables estáticas y dinámicas en monitoreo hemodinámico. La contractilidad se mide con el ECG y la poscarga es igual a tono arterial

Objetivo de la fase

Salvamento: obtener una tensión arterial mínima aceptable. Realizar intervenciones críticas invasivas

Optimización: proveer adecuada disponibilidad de oxígeno. Optimizar gasto cardiaco, SvCo2, lactato.

Estabilización: medida de soporte a órganos. Minimizar complicaciones

Desescalación: destetar aminas vasoactivas. Alcanzar balance negativo de líquidos.

Líneas arteriales: está indicada en pacientes que requieren medición constante de la tensión arterial, con estados de flujo bajo o condiciones de alta resistencia vascular sistémica, en shock que no responden a la terapia de vpp y que reciben infusiones vasoactivas o antihipertensivos. Contraindicada en isquemia de la extremidad, infección en el sitio de la punción, enfermedad de Raynaud, cirugía vascular previa en el área del sitio de inserción, etc.

Presión arterial

Componentes de la forma de onda arterial: onda dicrotica, presión media, sístole, diástole, presión sistólica del pulso, presión diastólica.

Presión arterial media: representa la presión promedio que siente la vasculatura arterial del latido del corazón. No afectado por la ubicación de la línea de colocación, es el mejor parámetro para usar al tomar decisiones de tratamiento (entre 70-105mmHg).

Presión de pulso: calculado utilizando la tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica, es una diferencia matemática. Los valores normales son de 40-60mmHg.

Líneas venosas centrales

Los catéteres se colocan dentro del sistema venoso central y brindan acceso a los vasos centrales del cuerpo. La vena yugular interna derecha es el sitio más fácil de acceder. Los sitios subclavios son preferibles porque minimizan los riesgos de infección. El monitoreo de PVC se utiliza para determinar la precarga del VD y el estado de volumen intravascular y para evaluar la función cardíaca derecha. El rango normal par a PVC es de 0 a -2mmHg.

Indicada en reemplazo rápido de fluidos, administración de medicamentos, rápido acceso a la circulación central, monitoreo invasivo. Contraindicado en coagulopatía significativa, trauma en el sitio de inserción, infección en el sitio de inserción.

Presión venosa central: medida de la vena cava y presiones de la AD, se observan tres deflexiones positivas en el rastreo de la PVC. Una onda que representa la contracción auricular, onda c del cierre de la válvula tricúspide, onda v del llenado auricular pasivo durante la diástole.

La PVC debe interpretarse en el contexto de otra información al evaluar el estado de volumen del líquido; si está elevada puede sugerir ICD, taponade cardiaco, embolia pulmonar masiva, vasoconstricción pulmonar significativa o hipervolemia.

Catéteres en la arteria pulmonar (CAP)

Es un catéter dirigido por flujo con un globo en la punta que permite que el flujo de sangre lleve al catéter a través de la arteria pulmonar a y través del corazón. Utiliza las mismas rutas de acceso que una línea central. También conocido como catéter SwanGanz (cisne) por Harold Jeremy Swan y William Ganz, quien lo introdujo en 1970.

Se introduce en la vena cava y luego por la aurícula derecha, una vez pasado la luz de la vaina del introductor, el globo de la punta del catéter se infla con aire. Con el globo inflado, el catéter flota a través de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho y en última instancia se mantiene en una rama proximal de la arteria pulmonar.

Termistor utilizado para la medición del gasto cardiaco por termodilución está conectado al extremo distal del CAP. Proporciona lectura continua de la temperatura de la arteria pulmonar. Es el mejor indicador de temperatura corporal central.

Presión ventricular derecha: presión normal del ventrículo derecho durante la sístole y diástole.

Presión sistólica: 20-30mmHg; presión diastólica: 0-5mmHg, presión media: 10-20 mmHg.

Presión arterial pulmonar: función de la salud del ventrículo derecho y la resistencia vascular del circuito pulmonar.

Presión sistólica: 15-30mmHg; presión diastólica: 8-15mmHg, presión media: 10-20 mmHg.

Presión de cuña de la arteria capilar pulmonar: refleja la precarga al ventrículo izquierdo y es el estándar de oro para la evaluación de la precarga. Rango normal es de 4-12 mmHg.  Las formas de onda hemodinámicas a menudo muestran variaciones de la línea de base como resultado de las fluctuaciones de la presión intratorácica inducida por la respiración. La espiración final en pacientes que respiran espontáneamente se encuentra en el pico de la línea de base de la forma de onda. En pacientes con ventilación mecánica, la espiración final se encuentra en el valle de la línea de base de la forma de onda

Saturación venosa mixta de oxigeno refleja el equilibrio global entre el suministro de oxígeno y el consumo. Los componentes que contribuyen a este parámetro es el nivel total de hemoglobina, saturación arterial de oxígeno, CO, consumo de oxígeno. La interpretación se realiza de la siguiente manera: SVO2 = A 65% A 75% normal, SVO2 <65% indica disminución en la disponibilidad de oxigeno (anemia o un bajo gasto cardiaco), SVO2 cerca del 50% indica oxigenación tisular alterada, SVO2>75% indica alteración en el consumo de oxígeno, resultado de daño cerebral en la sepsis severa o choque séptico.

Balón de contrapulsación aórtico

La bomba de la consola infla y desinfla el globo junto con el ciclo cardiaco mecánico. El globo se desinfla durante la sístole y se infla durante la diástole, según lo determinado por una máquina de ECG, una forma de onda de presión arterial a una velocidad fija

Efectos fisiológicos

Disminución de la poscarga, impacto en la FC, aumento del flujo coronario, en pacientes con shock cardiogénico disminuye la presión arterial sistólica y aumenta la presión diastólica, el globo se desinfla al final de la diástole, causando una caída en la presión aortica. La caída en la presión da como resultado una disminución en MVO2, un volumen sistólico maximizado y el mantenimiento del gasto cardiaco.

Membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO)

EL sistema proporciona flujo de sangre hacia adelante y la eliminación de CO y agrega O2 a la sangre venosa. La función circulatoria del ECMO está provista de una bomba centrifuga; la función pulmonar se basa en el uso de un pulmón artificial. Se utilizan tres configuraciones: veno-arterial ECMO, E-veno-venosa ECMO, arterio-venosa ECMO.

Indicado en insuficiencia respiratoria hipoxémica severa refractaria a ventilación mecánica optimizada, insuficiencia respiratoria hipercápnica, choque cardiogénico refractario, paro cardiaco, falta de destete de la derivación cardiopulmonar, puente a trasplante de corazón o colocación de DAV.

Bombas de flujo continuo (DAV)

Primer nivel de soporte circulatorio temporal está provisto de bombas de flujo continuo microaxiales. Consiste en una bomba de flujo axial montada en un catéter conectado a una consola de cabecera, se inserta como un BCPIA a través de la arteria femoral.

Dispositivos de asistencia ventricular

Pacientes con insuficiencia cardiaca que están a la espera de un trasplante o que pueden no ser candidatos para un trasplante Pueden ser candidatos para un DAV. Son una alternativa al trasplante de corazón.  Proporcionan soporte circulatorio y hemodinámico mejorado y con frecuencia resultan en una función mejorada de los órganos diana como los riñones, el tracto GI y el hígado.