Alumno:
Lucina M. Cal y mayor Armas
PIDEME,
Diplomado “Aeromedicina y Transportes de Cuidados Críticos”
Profesor
titular: Lic. Jaime Charfen
05
de junio del 2021
CAPITULO 10
RESUMEN: TRAUMA
Un
evento traumático se divide en tres fases: pre-evento (antes), evento (durante)
y post-evento (después). La fase pre-evento (antes)
incluye todos los eventos que preceden al incidente. Las condiciones que se
presentan antes del incidente pero que son importantes en el manejo de las
lesiones del paciente son valoradas como parte de la historia clínica. La prevención
puede cambiar el desenlace.
La fase
del evento (durante) empieza al momento del impacto entre un objeto en
movimiento y un segundo objeto. El segundo objeto puede estar estacionario o en
movimiento y puede ser un objeto o una persona. Es la porción del evento del
trauma que incluye el intercambio de la energía o la cinemática (mecánica de
la energía).
La fase
post-evento (después), inicia tan pronto se absorbe la energía del
choque. El inicio de las complicaciones del trauma que pone en riesgo la vida
puede ser lento o rápido (se pueden prevenir o reducir), dependiendo en parte
de la atención tomada en la escena y en el traslado al hospital. En esta fase
la comprensión de la cinemática del trauma, el índice de sospecha sobre las
lesiones y las fuertes habilidades de evaluación son cruciales para el
desenlace del paciente. Esta es la fase de la atención al paciente.
Energía cinética
Es la
energía asociada con el movimiento de objetos. Refleja la relación entre la
velocidad y la masa y se expresa de la siguiente manera:
EC=1/2
MV (al cuadrado)
LEYES DE MOVIMIENTO
Primera Ley de Newton
Un
cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que sea
afectado por una fuerza externa. Previsión de tres patrones de lesión:
1.- Impacto
entre los dos objetos: la magnitud del daño determina el mecanismo de
lesión el cual tiene un efecto indirecto en el cuidado del paciente.
2.-Los ocupantes
contra el interior del vehículo: lesiones por mecanismo de lesión de
hacia arriba y por encima de, hacia abajo y por debajo de, efecto latigazo,
eyección total o parcial.
3.- De
los órganos internos del pasajero contra el cuerpo: son lesiones
internas no evidentes pero letales. Se presenta cuando las estructuras internas
dentro de las varias regiones del cuerpo cabeza, tórax, abdomen, etc.) Golpean
la pared de esa región o son desgarrados (fuerza de desgarro) de su medio de
fijación a este compartimento Mecanismo de lesión por compresión, desgarro
Segunda Ley de Newton
La
aceleración depende de la masa del objeto y la fuerza aplicada sobre él. Al
incrementar fuerza incrementa la aceleración. El objeto acelera en la dirección
en que es empujado: si aumenta el empuje aumenta la aceleración; si se aumenta
la masa solo acelera la mitad.
Tercera Ley de Newton
Para cada
acción existe una reacción igual y contraria. Si un automóvil se impacta a
100km/hr. La pared empujará a 100 km/hr.
Lesiones contusas
Intercambio de energía entre
un objeto y el cuerpo sin que este penetre en la piel. Mecanismo de lesión por
compresión y desgarro.
El
cerebro continúa el movimiento hacia delante, comprimiéndose contra el cráneo
intacto o fracturado, lo que produce concusión, contusión o laceraciones. La compresión
de la pared torácica con los impactos frontal y lateral y produce un fenómeno
interesante llamado el efecto de la bolsa de papel, el cual puede producir
neumotórax. Desgarro en la aorta en la unión de la porción que se mueve con
libertad con la que se encuentra fija y firme. El ligamento arterioso es el que
la diseca. Los órganos internos abdominales son comprimidos por la columna
vertebral contra el volante o tablero durante una colisión frontal pueden
romperse (páncreas, bazo, hígado y riñones.) Si el órgano está fijo por un pedículo (un tallo de
tejido), el desgarro se puede presentar en el punto en el que se fija a la
pared abdominal o en cualquier punto a lo largo del pedículo (riñones,
intestino delgado, intestino grueso y bazo).
Lesiones penetrantes
Fuerza
externa en la cual el tejido es penetrado por un objeto. La
lesión producida por una lesión penetrante puede estimarse al clasificar los
objetos penetrantes en tres categorías según su capacidad de energía:
1.-Armas
de baja energía: heridas provocadas por arma blanca, empalamiento. Daño
ocasionado por bordes afilados que se mueven a través del cuerpo.
2.-Media
energía: incluyen las pistolas y algunos rifles cuya velocidad de bocacha es de
1 000 pies por segundo. Índice de sospecha en base a ruta de proyectiles. La
bala puede aplanarse, rebotar; la fragmentación aumenta el daño, produce ondas
de presión (cavitación temporal y permanente).
3.-Alta
energía: rifles de alto poder. El daño provocado va en función de su velocidad
que de su masa. Los órganos dañados varías de acuerdo con la trayectoria del
proyectil y este se determina por la herida de entrada y salida.
Lesiones por desaceleración
Causadas
por una detección súbita del movimiento hacia adelante del cuerpo. Estas
lesiones pueden producirse por las fuerzas de desaceleración súbita o por una
compresión, rotación, hiperextensión, hiperflexión o inclinamiento lateral
excesivo.
Lesiones por fuerzas externas
Causadas
por fuerzas aplicadas a los tejidos del cuerpo. Estas lesiones dependen del
área anatómica, masa y velocidad del objeto involucrado.
Lesiones por explosión
Las
explosiones son reacciones físicas, químicas o nucleares que resultan en la
liberación casi instantánea de una gran cantidad de energía en forma de calor y
gas altamente comprimido de rápida expansión, capaz de impulsar los fragmentos
a velocidades extremadamente altas. Se producen cinco tipos de lesiones:
1.-Primaria: Producida
por el contacto de la onda de choque con el cuerpo. Los órganos llenos de aire
(pulmones, oídos, etc.) en particular riesgo. Rotura de la membrana timpánica,
explosión del pulmón, lesiones oculares, concusión, etc.
2.-Secundaria: Lesiones
balísticas producidas por: fragmentos primarios (piezas del arma explosiva) Fragmentos
secundarios (fragmentos del ambiente). La amenaza de lesión por fragmentos se
extiende mucho más que por la onda de la explosión. Lesiones penetrantes amputaciones
traumáticas, laceraciones.
3.-Terciarias: La
onda de la explosión impulsa a los individuos hacia superficies/objetos o a los
objetos contra los individuos, lo que produce una traslocación completa del
cuerpo. Lesiones contusas, síndrome por
aplastamiento y compartamental.
4.-Cuaternarias o misceláneos: trastornos
o enfermedades relacionados con la explosión. Quemaduras, lesión por inhalación
de gas tóxico u otros gases, lesión por la contaminación ambiental.
5.-Quinarias: Lesiones
que resultan de la adición de cosas específicas como las bacterias y la radiación
(“bombas sucias”).
TIPOS DE NEUMOTÓRAX
La anatomía del tórax es
compleja por los órganos vitales que contiene, puede ser lesionado por
mecanismos de lesión graves sin datos de fracturas. El neumotórax puede estar
presente de entre el 15 al 20% en el
trauma de tórax.
Neumotórax
simple: Se produce por la presencia de aire en la cavidad pleural,
entre la pleura parietal y visceral que conforme aumenta colapsa al pulmón del
mismo lado. Asociado a lesiones simples
Neumotórax
abierto: Lesión succionante que debe ser ocluida. Implica al
neumotórax asociado con un defecto en la pared torácica que permite el ingreso
de aire al espacio pleural y su salida al exterior con el esfuerzo
ventilatorio.
Manejo:
mantenga una vía aérea permeable y administre oxígeno a altos flujos. Ocluya la
lesión en el tórax, inicialmente con la mano enguantada. Aplique vendaje
oclusivo, pegue tres de sus lados con cintas adhesivas. Canalice al paciente
con catéter de lumen alto. Monitoree signos vitales
Neumotórax
a tensión: Amenaza inmediata a la vida del paciente. Se
presenta cuando el aire continúa ingresando y se atrapa dentro del espacio
pleural, con incremento gradual de la presión intratoracica, que lleva a una desviación del mediastino
hacia el lado contrario y da como resultado un menor retorno sanguíneo venoso
al corazón y compromete la función circulatoria.
Signos
y síntomas de neumotórax
·
Disnea
·
Ruidos respiratorios disminuidos del lado
afectado
·
Ansiedad
·
Desviación de la tráquea
·
Distensión venosa yugular, puede no estar
presente en la presencia e hipovolemia
·
Hipotensión
Hemotórax
Causado
por trauma penetrante y contuso. Ocurre cuando ingresa sangre en el espacio
pleural que puede alojar un gran volumen
de sangre (2500 a 3000 ml). La hemorragia puede provenir de la musculatura de
la pared del tórax, los vasos intercostales, parénquima pulmonar y los vasos
pulmonares y los grandes vasos del tórax.
Signos y síntomas de hemotórax
· Ansiedad
· Hipoxia
· Hipotensión
· Hemoptisis
OTROS TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO
Tórax inestable: Fractura
de dos o más aspectos de dos o más costilla adyacentes, puede no ser detectado
inmediatamente.
Taponade pericárdico: Exceso
de sangre o fluido en el saco
pericárdico; amenaza inmediata para la vida. Triada de Beck: ruidos cardiacos apagados,
distensión venosa yugular y estrechamiento de la presión del pulso. Requiere
pericardiocentesis guiada por FAST.
Disección de la aorta: Ruptura
de la aorta, cusa más común de muerte inmediata en los choques
automovilísticos. El ligamento arterioso es el que la diseca.
Contusión al miocardio: Causado
por trauma contuso del tórax, los signos y síntomas son parecidos a los e l
infarto agudo al miocardio. Si encontramos ectopía o irritación miocárdica hay
que administrar un antiarrítmico.
Ruptura del diafragma: Causado
por trauma contuso y penetrante. Verificar la presencia de ruidos intestinales
en el tórax, enfisema subcutáneo, distres respiratorio.
Disrupción traqueobronquial: Es una
lesión rara de encontrar y constituye una amenaza real para la vida el
paciente, puede ocurrir en cualquier aspecto del árbol traqueo-bronquial.
Contusión pulmonar.
Ruptura, laceración de los pulmones, pueden causar sangrados o fuga de plasma
hacia los alveolos.
Perforación del esófago: Causadas
por lesiones penetrantes como ejemplo heridas por armas de fuego
Asfixia traumática: Lesión
aplastante súbita y severa el tórax/abdomen. No es una forma de asfixia, pero
la cabeza y el cuello del paciente se vuelven cianóticos.
TRAUMA
ABDOMINAL
Los
órganos abdominales se dividen en sólidos, vasculares y huecos. Cuando se
presenta trauma en los órganos sólidos (hígado y bazo) y vasculares (aorta
y vena cava) derraman sangre y los órganos
huecos (intestinos, vesícula
biliar y vejiga) derraman su
contenido principalmente en
la cavidad peritoneal o en el espacio
retroperitoneal, aunque estos también sangran, pero no con la misma rapidez de
los órganos sólidos, son importar su causa esto da un claro desarrollo de un
shock hemorrágico. La liberación de ácidos, enzimas digestivas y/o bacterias
del tracto gastrointestinal en la cavidad peritoneal ocasionando peritonitis
(inflamación del peritoneo) y sepsis (infección sistémica) esto debe ser
tratado quirúrgicamente de inmediato.
Hemorragias graves y daño a órganos severos. Evalué pre-transporte para determinar la pérdida de sangre. Inspeccione, ausculte y palpe, busque rigidez, dolor o sensibilidad a la palpación. Verifique la presencia de los signos de: Grey Turner: equimosis en los flancos y Cullen: equimosis periumbilical son datos de sangrado interno. Signo de Kehr: dolor en el hombro izquierdo (ruptura esplénica, sangre libre en el diafragma); dolor en el hombro derecho (lesión hepática, vesícula).
Se presenta en el 50% de los accidentes
automovilísticos de gran fuerza. Puede presentarse con otras lesiones y
resultar en hemorragias catastróficas:
Fracturas por compresión lateral: se
presentan cuando se aplican fuerzas en las caras laterales de la pelvis; su
volumen disminuye. Representan a la mayoría de las fracturas de anillo pélvico
Fracturas por compresión anteroposterior: se
conocen como fracturas pélvicas en libro abierto porque se separa la sínfisis del pubis y el
volumen de la pelvis se incrementa.
Fracturas verticales: se presentan cuando se aplican fuerzas a la hemipelvis, se desprende una mitad de la pelvis del resto, casi siempre se desgarran los vasos sanguíneos produciendo hemorragia interna importante.
TRAUMA DE EXTREMIDADES
Pueden presentarse como fracturas,
dislocaciones, contusiones musculares, esguinces, síndrome compartamental y por
aplastamiento. Indicador de la fuerza
que fue transferida. Evalué dolor, palidez, ausencia de pulsos,
parestesias, parálisis y presión.
Fracturas:
cerradas piel intacta con menos probabilidad de infección. Abiertas: salida del hueso por la piel con
riesgo de infección.
Fracturas de fémur: los
espacios entre losa músculos presentan gran espacio para secuestro (edema) de
sangre. Una fractura bilateral de fémur puede secuestrar hasta 2000 ml de
sangre y presentar lesiones concomitantes en cadera, rodillas, tobillos.
Fractura de humero: Hueso
largo con vasculatura, pérdida de sangre de hasta 750ml, marque el sitio en
donde localiza pulsos antes del transporte y continúe evaluándolo.
Dislocación: asuma
fractura, considere como emergencia por el potencial compromiso vascular.
Luxación: clasificación
del I (esguince) al IV (dislocación).
Amputación: amenaza
a la vida por sangrado, transporte la extremidad afectada para reimplantación
de ser posible.
Síndrome compartamental:
causado por quemaduras, compresión extrema, lesiones aplastantes, afecta
cualquier extremidad y se desarrolla en varias horas.
Lesiones aplastantes y rabdomiolisis: presenta daño al sarcolema que resulta de la entrada de calcio y sodio.
LESIONES FACIALES
Lesiones
en tejido blando: heridas abiertas pueden indicar heridas más graves y con las
cerradas mantenga un alto índice de sospecha. Los objetos incrustados presentan
riesgo de compromiso e vía aérea. El sangrado orofaríngeo masivo puede resultar
en obstrucción de vía aérea, aspiración,
ventilación inadecuada.
Fracturas
maxilofaciales: ocurren cuando los huesos faciales se absorben
un impacto fuerte, valore y proteja la columna
cervical, puede haber equimosis.
Fracturas
nasales: los huesos nasales aparecen estructuralmente
dañados; se caracterizan por:
inflamación, sensibilidad, crepitación.
Fracturas
y dislocaciones mandibulares: sospeche en pacientes con
traumatismo contundente en el tercio inferior de la cara que se presenta con:
maloclusión dental, adormecimiento del mentón, incapacidad para abrir la boca.
Fracturas
maxilares: producen inflamación facial masiva,
inestabilidad de los huesos faciales medios, maloclusión, apariencia elongada
de la cara. También se les conoce como:
Le
Fort I: bilateral de los maxilares superiores, con interlínea horizontal que
pasa por el ápice de los dientes de la
arcada superior (punta de la nariz).
Le
Fort II: se extiende a través de la columna ósea naso-frontal (base de la
nariz), pared medial de la órbita a través del anillo infraorbitario y a través
de la articulación zigomático-maxilar.
Le
Fort III: separa el cráneo de la cara. Las suturas fronto-cigomático-maxilar,
fronto-maxilar y fronto-nasal son seccionadas.
Fracturas
orbitales: los signos y síntomas incluyen: hipoestesia
infraorbital, enoftalmos traumático, descarga nasal masiva, deficiencias de la
visión, parálisis de la mirada.
Fracturas
del cigomático: presenta una apariencia aplanada de la cara,
perdida de sensación en mejillas, nariz y labio superior, parálisis de la
mirada hacia arriba.
Manejo
de las lesiones faciales: Proteja la columna cervical,
busque objetos que puedan obstruir la vía aérea, succione la orofarínge e
inserte dispositivos de vía aérea o inicie manejo avanzada de la misma.
MANEJO
GENERAL DEL TRAUMA
·
Incluye a los pacientes severamente lesionados
y necesitan evaluación exhaustiva.
·
Atención inmediata dirigida a los ABCs.
·
Revise el posicionamiento del tubo
endotraqueal, la presencia de ruidos respiratorios y la onda de capnografía.
·
Evalúe el estado cardiovascular.
·
Descompresión con aguja, pleursotomía,
pericardiocentesis en los pacientes que lo requieren.
·
manejo juicioso de fluidos para evitar
sobrecarga.
Referencias:
Drs.
Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos Huayhualla Sauñe. (-). Trauma Abdominal. -,
de - Sitio web: https://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_09_trauma%20abdominal.htm
NAEMT.
(9NA. EDICION). SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO.
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